保险公司之间有一个笑话，那就是健康保险公司不愿意做的两件事情 - 冒险和支付报酬。 但是，当然，这些是他们的业务的本质！
然而，如果他们做得太多，他们就会破产，如果他们做得太少，他们的客户将会找到更好的政策。 如果他们有足够的资金来平衡高点和低点，这种平衡的行为并不难。 作为这些公司的前首席执行官，我有一些经验。
员工支持的保险已经很好地适应了这种模式，提供了良好的稳定性和合理的可预测性。 不幸， 个人的市场 从来没有效果。
一般来说，这种模式迫使保险公司减少风险，以便仍然可以赚钱。 他们通过排除先前存在的条件和减少索赔来做到这一点。 在这样一个市场中，帮助的人比较少，而且当他们能够得到保险的时候，他们比为员工赞助的计划付出了更多的代价。
“平价医疗法案”改变了这一切。 公司被要求停止做这些坏事。 作为对健康状况较差患者承担更多风险的交换，他们通过接触更多潜在客户获得更多业务承诺。
联邦政府提供补贴帮助支付收入低于一定水平的消费者的保费。 法律还规定，所有人必须被覆盖，否则他们将面临惩罚。 这个所谓的个人授权也保证了保险公司的业务，因为它把健康的人带入了风险池。
为了吸引保险公司进入市场，ACA还提供了完善的方法来降低风险。 例如，它建立在保护特别生病的保险人的保护之下。 它还为非常高成本的案件提供了后援支付，并在头三年防止了巨额损失和有限的大幅收益。
在布什总统在2006下启动这个项目时，这些步骤对于建立一个稳定的Medicare药物计划市场非常有效。 竞争激烈，比率低于预期，参与者满意。 换句话说，市场运作良好。
国会没有兑现这笔交易
但是，当奥巴马医疗交易所的时间到了降低风险的时候，美国国会就违背了12的百分之十的承诺。 因此，除了公司在创业年度不得不承担未知成本和利用风险的事实，其结果高于预期，保险公司必须吸收立法的不确定性，规则是否会被重写。
难怪今年 他们已经大大增加了 保费平均为20的百分比，以弥补他们没有考虑原来的低利率的额外风险。 相比之下，潜在的医疗成本正在上升约5％。
废除和替换？
现在来自共和党人的“废除和替代”倡议的现实。 如果这个市场的不确定性在ACA之前是很大的，那么接下来的事情几乎是不可知的。 因此一些后来者最初的退出， 包括United Healthcare，以及资本不足的小企业，如非营利合作社，几乎肯定会成为离开交易所的企业大量涌入。 由于风险过大，他们没有多少选择，鉴于政治动荡和规则的变化，精算合适的比率仍不明显。
国会中的一些人似乎认为，立即通过“废除”的一部分，但推迟两三年的执行，将以某种方式离开现在的一切。 但是这个天真的想法忽略了这样一个事实，即奥巴马医保个人保险交易市场的风险已经上升到这样一个水平，继续是没有意义的。
即使公司在“延迟”时间内达到盈亏平衡，在废止生效时也会失去。 如果低收入入学者现在可以获得的保费补贴立即消失，并且保险计划的签署任务消失，那么在交易所购买个人保单的人数就会像石头一样下降。 事实上，很明显，即使是辩论这种情况，也很可能是自我实现的，因为保险公司必须决定在2018的晚春参加2017。 然后寻找许多离开。
风险太高时，退出
事情看起来很糟糕，离开市场很容易。 我监管的健康计划虽然得到了JD Powers的高度评价，但是当我接手时，却损失了很多。 我们实施的部分转机是从大部分损失发生的县份撤出。 ACA交易所的情况也是如此。
很容易预测，由于国会的不确定性，即使推迟废除的实施，也会有效地扼杀交换。 结果，所有得到覆盖和补贴的个人都将失去。 他们要么因为先前存在的条件而无法获得保险，要么不能承担更高的保险费。
当他们离开市场时，也很容易猜测，政治和经济价格将在病人获取，提供者无补偿的医疗成本以及医疗部门（就业机会的主要创造者）方面是巨大的。 这些成本很难预测，但可能会达到数十亿美元。 而且，数百万人的健康可能受到危害。
那些不喜欢奥巴马医疗的人有没有办法摆脱这种困境？ 显然，第一个原则，因为所有建议的解决方案都依赖于私营保险公司，所以要降低风险水平 - 与我们现在所做的相反！ 甚至众议院议长保罗瑞安的 建议依赖于私营公司 由于规则的巨大变化，他们不敢相信他们被要求玩的游戏。
如果我们希望他们继续做ACA所要求的好事情，我们不能让它变得如此不确定。 这意味着，旨在降低风险的机制和一套稳定的运作安排必须重申为所有改革的核心原则，并取代努力。 对于市场导向的共和党来说，如果他们能够抛弃自己的政治包袱，这应该不难。 盲目的废话，没有明确的方式来建立私营保险公司之间的信心，这将在替代阶段需要，导致市场失败。
就像最后抓到汽车的狗一样，不知道该怎么办，接下来的行政和国会还不清楚。 但是，我们不应该愚弄自己，认为这将是容易的或无痛的。 否则，可能是试图建立一个可行的个人保险市场的伟大实验 - 讽刺的是长期保守的目标 - 将会在之前的混乱中结束。
关于作者
JB Silvers，健康金融学教授， 凯斯西储大学
相关书籍：
at InnerSelf 市场和亚马逊
