林登·约翰逊总统签署了“医疗保险法案”。 杜鲁门总统坐在他旁边。 LBJ图书馆林登·约翰逊总统签署了“医疗保险法案”。 杜鲁门总统坐在他旁边。 LBJ图书馆

又到了每年的这个时候。 参与“负担得起的关怀法案”的州健康交流的保险公司正在表明这一点 价格会上涨 显着 今年秋天上市。

而如果保险成本不足以应对危机,研究人员正在强调医疗保健质量方面的不足 不必要的测试和程序 导致病人伤害,医疗错误由不连贯或分散的护理和 服务分配差距.

虽然批评者强调ACA的缺点,但成本和质量问题一直困扰着美国的医疗体系。 正如我的研究表明,我们有这些问题,因为保险公司是在这个系统的中心,在那里他们都资助和管理医疗保健。

如果这个系统是如此的瑕疵,我们是如何陷入困境的呢?


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答:有组织的医生。

正如我在书中解释的那样,“确保美国健康:公司医疗体系的公共创造“从1930s到1960s,美国医学协会是最重要的医生专业组织,在实施保险公司模式方面发挥了主导作用。

健康保险公司之前是什么?

在1900s和1940s之间,病人蜂拥到所谓的“预付医师组”或“预付医生组”。

预付费组提供廉价的医疗服务,因为医生担任自己的保险公司。 患者直接向组织支付月费,而不是向保险公司支付费用。 如果医生要么提供过多的服务(如今他们所做的那样),要么为他们提供服务,医师就会削弱他们的财务状况。 订购不必要的测试和程序会排除集团的资源,并对医生的薪酬产生不利的影响,这往往与季度利润挂钩。 但是,如果病人对他们的照顾不满意,这个团体就会失去付钱的病人。

与今天的医疗团体实践不同,预付费组由来自不同专业的医生组成。 因此,GP不是单纯与其他全科医生合作,而是与外科医生,产科医生和眼科医生合作。 在每天结束的时候,小组的医生们互相会面,就棘手的病例进行咨询。 因此,长期患病的患者和具有多种条件或难以诊断的疾病的个体享受一站式的医疗服务。

许多医疗改革者,包括杜鲁门总统失败的1948 全民护理建议希望围绕预付费组开展医疗经济。 Progressives相信,通过联邦资助预付费组,他们可以有效地为全体人口提供全面的照顾。

为什么AMA反对预付医疗团体?

随着预付费医生群体的普及,AMA注意到并开始组织起来打击他们。

AMA领导 怕这个 自我保险,多专业团体最终将演变成医疗保健公司。 他们担心这种“公司医药”会使医生在官僚体系中仅仅是一个齿轮。

所以AMA的官员威胁说,正在或正在考虑加入预付费组的医生。 由于AMA成员在医院和国家许可证委员会中占据有影响力的角色,因此拒绝听取警告的从业人员通常失去了医院的准入特权和医疗执照。 这些行为严重削弱了现有的预付费用组织,阻止了医生建立新的组织。

但AMA也大力反对政府参与医疗保健。 AMA领导人虽然取得了巨大的成功,但他们意识到,如果继续打击私人企业组织医疗保健,政府官员会介入治理医疗经济。 事实上,在1930和1940中,医疗改革是进步决策者的普遍目标。

保险公司模式的诞生

为了建立私营部门作为对抗政府医疗改革的手段,AMA领导人设计了保险公司模式。

AMA领导决定,不允许医生为病人投保,只允许保险公司提供医疗保险。

在1930s期间,保险公司出售人寿保险单并与企业合作提供员工养老金。 保险公司高管对进入保健领域没有兴趣。 但他们不情愿同意遵循AMA计划,以帮助医生打败国有医药。

AMA官员认为,通过制定一些规则,他们可以将企业权力与医药分开。 首先,保险公司被禁止资助多专业的医师团体。 AMA官员坚持认为,医生可以单独或单一专业合作。 其次,AMA禁止使用固定工资或者每名患者费用。 而是要求保险公司向医生提供他们提供的每项服务(按服务付费)。 最后,AMA禁止保险公司监督医生的工作。 医师领导认为,这些安排将保护他们的收入和自主权。

不幸的是,保险公司模式分散了许多专业的护理,并鼓励医生和医院在不考虑财务资源的情况下进行实践。 随着一个遥远的公司立足于法案,几乎没有什么可以防止医院和医生为受保护的病人订购不必要的测试和程序。 许多保险患者接受过度的医疗服务。 不必要的手术 - 例如,医疗上不必要的阑尾切除术 - 成为1950s的国家危机,而且医院的入院率也远远超过了最创新的技术。

医疗保险采用保险公司模式

从1940上看,美国的医疗保健体系稳健地围绕错误的保险公司模式发展。 尽管彼此最初感到不安,医生和保险公司一起努力加强和推广保险公司安排。 他们这样做是为了证明联邦政府不需要干预医疗保健。 而他们的角色也起了作用:医生和保险公司击败了杜鲁门总统和艾森豪威尔总统的改革医疗保健的尝试。

当联邦政治家在1965通过医疗保险后最终介入医疗保健时,保险公司模式已经发展了几十年。 政府机构根本无法匹配私营经济的组织能力。 因此,医保改革者和进步的政治家勉强地建立了以保险公司模式为基础的政府资助的老年人健康保险政策。 医疗保险的建筑师还指定保险公司作为项目管理者,作为联邦政府与医院和医生之间的中间人,担任他们今天的角色。

医疗保险公司采用保险公司模式标志着其完全统治美国的医疗保健。

可以预见的是,医疗保健价格暴涨。 甚至在医疗保险通过之前,政治家,记者和学者一直在讨论如何应对医疗费用的上涨。 然后,医疗保险带来了数百万新的老年病人和更多的病人进入系统。 因此,从1966到1973,保健 支出增加了大约12% 每年。 今天,美国的医疗支出是世界上最高的,弥补了 18 percent 的国内生产总值。

为了控制价格,保险公司已经在几十年的时间里逐步实施成本控制措施。 这些措施要求医生向保险公司报告其行为,并越来越多地要求保险公司执行医疗服务和程序。

一度被禁止监督医师工作的保险公司现在扮演经理人的角色,盯着医生的肩膀妄图抵消支付保险费用的激励措施。

保险公司在ACA中保持自己的地位

虽然保险公司模式的缺陷已经变得更加明显,但是对系统进行改革已经证明是非常困难的。 只要看看平价医疗法案。

ACA的规划者试图通过提议来破坏保险公司的模式 一个公共选择 - 政府管理的保险,官员可以慷慨的利益集中,同时补贴覆盖面,以压低政策价格。 这个策略将允许公众的选择 胜出 最终破坏现有的私营部门的覆盖面。 反对者, 包括AMA,认为这是政府收购医疗保健的一个步骤。 在激烈的政治斗争中,公共选择权被撤销,ACA围绕保险公司模式而建立。

因此,自ACA通过以来,溢价继续攀升 免赔额增加了。 保险公司已经缩减了 一些医生 和他们网络中的医院。 同时,研究人员质疑 保健质量服务差距.

展望未来

针对这个消息,投票者感到沮丧,两位总统候选人都呼吁进行更多的医疗改革。 基于预付费医生团体的改革有可能得到两党的支持。

希拉里·克林顿 正在呼叫 查阅 公共选择,如果通过,将会 削弱保险公司的权力。 克林顿可以使用这样的政策来重新启动预付费组模式。

唐纳德·特朗普 倡导者 ACA的废除和国家之间的保险销售。 共和党人援引善意 市场竞争 和消费者的选择,也可以围绕预付费医生团体。

随着患者不满和不满 担心医生 关于保险公司的统治地位,预付费团体终于可以成功。

关于作者

谈话约翰·霍普金斯大学访问学者,历史学助理教授克里斯蒂·福特·查平(Christy Ford Chapin) 马里兰大学,巴尔的摩县

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