如果不是他在70年前就自杀的话，英国最凶猛的凶手Harold Shipman今年可能是16。 韦克菲尔德监狱。 他设法杀害了至少250名妇女而没有引起怀疑。 哨声被一名受害者的亲戚吹响。 那么，为什么死因裁判官不受理此案，而官方又错失了多少自然死亡呢？

验尸官做什么？

验尸官是一名独立的司法官员，由相关地方当局任命并由其支付费用。 他或她通常是五年的律师或医生，尽管现在所有新任命必须具有法律资格。 他们的工作是调查暴力，不自然或原因不明的死亡，以确定死者是谁，何时何地死亡，以及至关重要的是如何死亡。

在英格兰和威尔士，每年大约有507,000人死亡，其中约有45％将报告给死因裁判官。 目前，有96个单独的本地验尸官区域，每个区域都有自己的高级验尸官。

改变的时候了

施普曼案中死因裁判官制度的失败导致了两项评论：一项由 珍妮特·史密斯夫人 还有一个 汤姆·卢斯。 两次审查均发现验尸官区域之间的方法不一致，并且都建议政府需要独立的国家验尸官服务。

哈罗德·希普曼 路透社

但是这些建议被忽略了，而我们仍然对具有多种标准的800古老的零碎系统的残余表示怀疑。 从一个司法管辖区到另一个司法管辖区，无论是否调查死亡，如何调查死亡，是否展开调查以及甚至如何分类死亡，都存在很大差异。 拥有一致的标准很重要，因为该过程指出了我们的同胞如何以不寻常且通常可以预防的方式离开生活。

我们应该从这个过程中得到两件事：在死因裁判官区域，在类似情况下的类似死亡应得到相同的对待，并且将死亡置于何种类别应与他们的死亡情况有最密切的关系。

不同的结论

死因裁判官有三项主要决定。 首先，他们应该接受死亡进行调查吗？ 一般原则是，如果死亡是暴力，不自然或未知原因，则应进行调查。 但是，本地报告规则意味着，认为暴力或不自然的内容在一个区域之间会有所不同。 我检查了 2000-2010起十年 并且发现向死因裁判官报告死亡的惊人范围，从某些区域的所有死亡的12％到其他区域的87％。 这不太可能代表按地区划分的暴力和非自然死亡比例的自然变化。

其次，验尸官必须接受调查后，才能决定是否展开调查。 在最初的询问之后，仍然可以接受接受调查死亡的原始原因-暴力，不自然或未知原因-进行调查。 同期数据显示，因死因研讯而死亡的人数从某些地区的6％到其他地区的29％不等。

死因裁判官的第三个也是最后一个决定是确定适当的死刑判决。 有六种常见的判决（现在称为“结论”）：自然原因，意外死亡，自杀，工业病，公开判决以及越来越多的使用“叙述性”判决，其中死亡情况记录在一个简短的故事中。

您可能会认为死因裁判官的裁定范围相当相似，但实际上，这些裁定范围也相差很大。 例如，对于2000-2010期间的叙述性判决，从某些区域（例如西南威尔士的Carmarthenshire）的几乎为零，到另一方（伯明翰和索利哈尔）返回的所有判决的46％。 在南什罗普郡，只有3％的调查结论被记录为自然死亡，而该判决却占桑德兰地区所有调查结论的令人难以置信的52％。 自杀率介于4％至27％之间。

问题还在继续

尽管我的研究调查了2010之前的数据，但最新的 政府统计 揭示了报告中的矛盾继续存在。 2014的本地报告率在所有死亡人数的24％到96％之间，而询问的范围在所有报告的死亡人数的5％到22％之间。 司法部的报告首次显示了判决选择上当地差异的证据，表明该年度的自杀率介于所有判决的4％（彼得伯勒）至31％（东萨塞克斯郡和塞雷迪金）威尔士）。

这有关系吗？ 全国各地广泛不同的结果证明，并非所有死因裁判官地区都能在国家需求与丧亲者权利之间取得适当的平衡。 通过准确的分类和一致的方法了解死亡原因，是确定预防性社会政策和药物重点的起点。 丧亲者以及我们防止未来死亡的能力得不到很好的服务。 是的，这很重要。