随着聚光灯从共和党转向民主党议会，希拉里·克林顿的医疗改革计划，包括为一些美国人提出的健康保险新“公共选择”，可能引起选民的更多关注。
这一选择将提供政府开办的健康保险计划，与私营医疗保险公司提供的其他选择直接竞争。 这将通过根据“负担得起的医疗法”运营的联邦和州健康保险交易所提供。 公共选择可以类似于医疗保险计划，联邦资助的高龄和有特定残疾人的健康保险计划。
作为研究和分析超过20年保险范围的医疗保险政策专家，我们将更详细地解释公共选择。
ACA辩论中最初考虑的是公共选择权
ACA下的医疗保险交易所提供了一个有竞争力的市场，在这个市场中，收入高于贫困水平但无法获得雇主支持的保险的个人和家庭可以从公司购买私人保险。 该 交流 如果他们没有资格获得医疗补助，还可以为那些获得联邦贫困线一至四倍的家庭提供优质补贴。 联邦贫困程度因家庭规模而异。 对于个人来说，这个范围是从US $ 11,880到$ 47,520。
作为ACA的一部分，31州已经将Medicaid扩展到年收入低于联邦贫困线138百分比（低于个人16,400）的成年人。 在19中低于贫困水平的居民表示没有扩大医疗补助，没有资格获得补贴。
在 辩论 导致ACN在2010中通过，国会考虑是否只允许私人保险公司提供保险，还是在每次交易中包括“公共选择权”。 最终，公共选择不包括在ACA中。 关注包括公共选择对私人保险公司竞争的影响。 另外，有人担心公共选择会给医生和医院带来不足的支付。
还有一些人担心公共选择会加速向单一付款人制度过渡。 单一付款人制度是政府或准政府机构为所有合资格人士安排资助医疗服务的制度。 伯尼·桑德斯（Bernie Sanders）的“全民医保”计划是最近的一个例子。
公共选择将进一步实现ACA的主要目标，即通过提供目前不可用的额外覆盖选项，将健康保险扩大到尽可能多的美国人。 但是鉴于国会对公共选择和ACA的历史反对，公共医疗保险的最可能途径是通过国家。
为更多的美国人扩大健康保险的选择
希拉里·克林顿最近表示赞同 两种形式 的公共选择。 首先，她建议在每个交易所增加一个公共保险，就像ACA最初的提案一样。
其次，她建议允许年龄在55-64的人 “买入” 到医疗保险，这意味着他们可以选择以这种方式获得健康保险。 国会在制定ACA时也考虑了这一点，但没有包括在内。 这些建议的细节，最重要的是人们将得到的公共补贴水平，以及提供者如何支付服务费用的细节没有具体说明。
交易所的成功取决于保险公司之间在保险费，供应商网络和其他计划特征方面保持足够的竞争。 因此，公共期权的主要理由是在很少有保险公司提供交易计划的市场上提供“支持”。 也就是说，如果由于保险公司之间缺乏竞争而导致某些地区的价格偏高，人们可能转向公共选择。
为了获得招生，私人计划大概必须提供至少与公共选择所提供的一样合意的保费，分摊费用，提供者网络和服务水平。 成本分摊 是指某人为某些不在保险范围内的服务支付的金额，如免赔额和共同支付。
ACA的其他规定是为了减轻保费竞争不足的一些影响。 各国必须批准交换计划收费成员的保费。 另外，ACA的规定 医疗损失比率 要求计划在医疗保健方面至少花费80-85的保费收入。
但是，ACA并不直接处理有限市场竞争的其他潜在不利后果，如客户服务质量差或供应商网络不足等。 已经有了 投诉 关于两者。 将来自公共选择的竞争加入到私人来源很少或根本没有私人来源的市场，可能会产生理想的效果。
除了改变保险公司在交易所之间几乎没有竞争的领域的动态之外，一个公认的选择可能是有利的较不被认可的领域是市场 小提供商竞争比如那些拥有一两个主要卫生系统的人。 私营保险公司可能无法与医生和医院在这些市场上谈判优惠条款，即使保险市场具有竞争力也会导致高额保费。
但是，公共保险计划通常是根据行政决定支付提供者 费用表。 只要这个收费时间表足够慷慨，以确保提供者的高度参与，就像医疗保险一样，公共选择可以提供一种控制价格的手段，在这些市场中提供者本来可以在谈判中有很大的杠杆作用。
随着保险商退出一些市场，公共选择可能是重要的
由于我们现在有几年的交流经验，我们可以比起ACA的起草和辩论更具体地评估一个公共选择的潜在价值。
2016年， 12.7万美国人 通过ACA交流进入私人保险计划。 百分之二的人居住在只有一家私人保险公司提供交换计划的县，而另一家百分之百居住在只有两家保险公司的县。
鉴于近期的发展 联合医疗公司宣布 有意从其所经营的一些或所有的国家交易所退出，通过交易所覆盖的人口份额面临着由一两家保险公司选择的计划， 11百分比和18百分比，分别在2017中。
考虑到我们现在对保险公司参与的了解，只有在公共选择被用作倒退的情况下，只有在私人竞争被认为不足或成本异常高的地区，公共选择才是可能的。
这一经历与Medicare D部分药物福利计划形成鲜明对比 大量的私人计划 由多个竞争保险公司提供，范围从 19到29 计划在全国所有地区。
什么是价格标签？
由于希拉里•克林顿（Hillary Clinton）关于公共选择和医疗保险买入的建议细节尚未公布，所以不能准确估计联邦预算成本和公众接受水平。
不过，如果我们假设一个政治上可以接受的提案会创造一个相对公平的竞争环境，我们可以得出一些初步的结论。 这将是一个既不强烈支持也不不利于与私人计划有关的公共选择。
在公平竞争的建议下，任何一个家庭收到的保险费补贴都不会选择公共选择还是私人计划。 因此，联邦预算的主要成本与只有私营保险公司的系统相类似。 对于2016，联邦政府预计将花费10亿美元的补贴金额 健康险.
但是，如果公共选择会影响保费或注册，则可能会产生次要影响。 在公共选择的范围内 增强竞争力 在只有一两家私人保险公司的地区，保费预计平均下降。 这也会降低每个参与者的联邦保费补贴，这是基于交易所中第二便宜的“白银”计划。 随着公共选择权的减少或选择权的增加，整体外汇登记也可能增加，因为之前没有选择保险的一些家庭加入计划。
虽然这无疑会增加联邦支出，但也会改善联邦政府的实现 ACA的主要目标 覆盖面越来越大。
为什么要添加医疗保险买入？
A 医疗保险买入，其中55-到64-岁的人可以选择医疗保险，似乎没有必要与交易所的公共选择相结合。 公共选择甚至可以基本上按照医疗保险计划的方式来构建，有效地将其变成所有年龄段的医疗保险买入。
然而，公共选择并不必须与医疗保险类似。 例如，它可能具有狭窄的供应商网络，如交易所提供的许多低成本私人计划。 如果医疗保险的结构不像医疗保险那样有多种选择，那么医疗保险的购买可能会吸引那些已经建立了良好关系的老年人。
另外，55-64年龄组的保险费比年轻的交换客户要贵。 如果医疗保险买入的公共补贴与交易所购买计划的保费补贴设定在同一水平，那意味着选择医疗保险买入的老年人将面临更高的自付费用他们会支付一个交换计划。 因此，除非高级补贴超过交易所提供的补贴，否则医疗保险的买入可能对许多潜在的入学者没有吸引力。 更大的补贴当然会增加政府的成本。
公共选择能否实际上颁布？
虽然公共选择可以为寻求报道的消费者带来经济利益，但即使今年秋天当选希拉里·克林顿，国会批准的前景也不会有利。 除非民主党重新获得参议院和众议院多数人的支持，否则他们不太可能在保险交易所或者55到64岁的成年人的医疗保险买入选项中筹集足够的选票。
更可能的机会是加州或佛蒙特州等个别州提出自己的公共选择权，并寻求联邦政府批准在州立交换所实施。 因此，公共选择的最佳前景可能与国家建议接受行政部门测试这种方法。
作者简介
Richard Hirth，健康管理与公共政策系教授， 密歇根大学
卫生政策与创新研究所主任John Z. Ayanian， 密歇根大学
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