几乎所有的当事方都同意美国的医疗体系，这是负责任的 17占我们国内生产总值的百分比，是严重破碎。 成本飙升，质量低下，保险报销和与专家混淆的共同付款，以及贫富差距不断扩大等等，都只是其中一些问题。
然而，这个破碎的系统反映了 国家的宪政基础和政治文化。 两者的核心都是强烈的怀疑政府的干预和对集权的蔑视，同时又提高了个人自由和个人责任。
将这种意识形态转化为现代国家是一项复杂的工作，往往会导致类似于Rube Goldberg设想的创造的结构。 在美国的医疗保健体系中，这一点可能没有其他地方更明显。 其结果是创建了一个不协调，往往效率低下的程序拼凑 没有涵盖每个人，成本过高，往往提供低质量的照顾.
过去的冲突流传至今，共和党人数十人失败 企图废除和取代 负担得起的医疗法案，奥巴马政府的签名，如果受到诽谤，法律。
更普遍的是，在意识形态上，该国未能就政府在为公民提供医疗保健方面的适当作用达成共识。 在政治上，改革卫生保健体系的任何部分成为第三轨。 然而实际上，虽然经常不被承认，但政府的参与是无处不在的。 事实上，随着时间的推移，州和联邦政府， 已经影响到美国医疗保健体系的每一个组成部分.
一个分散的“系统”
各国政府有三大选择来提供利益。 他们可以规范私人实体的行为，直接提供服务，或只是在提供其他实体提供的服务的同时提供融资。 在美国，州和联邦政府依靠所有三种选择。
今天， 一半的美国人 通过雇主获得保险。 根据安排的性质，这些都受制于一个 往往是复杂的州和联邦法规网络.
然而，随着时间的推移，联邦政府在保险监管方面扮演着越来越重要的角色 最后随着“可负担医疗法案”的通过 在2010。 联邦政府还提供慷慨的税收优惠政策，鼓励雇主每年提供保险 超过260十亿美元.
然而，即使有监管行动和财政支持，超过一半的美国人也没有通过雇主支持的保险获得保障，因此需要其他更积极的政府参与形式。
老人，穷人和退伍军人的不同计划
老年美国人和一些患有残疾和终末期肾病的人，大约 人口的百分之14由纯粹的联邦，社会保险，单一付款人安排， 纽约红蓝卡.
它的设计陈旧，因为它将医院的覆盖范围与医生的覆盖范围分开 工作年龄的美国人在65年龄时需要支付入住医疗保险的制度. 自愿医生和处方药的报道 受到个人保费和政府补贴的综合影响。 许多老人选择 购买额外的保险 保护，以弥补这些计划下经常有限的利益。 或者，符合条件的个人可以选择通过私人保险公司在所谓的计划中获得全面的保险 医疗保险的优势.
穷人和穷人的覆盖面已经通过联邦政府的联邦计划建立起来了 医疗补助，提供覆盖 几乎是20美国人的百分比。 由于缺乏强制国家行动的宪法权力，联邦政府一定会寻求 通过承担大部分的成本和国家广泛的权力来吸引国家进行合作 在构建他们的个人计划。 结果是， 各州的方案差异很大 根据谁是合格的，他们有什么好处。
美国为其提供医疗保健的方式有一个特殊的例外 退伍军人。 具有讽刺意味的是，美国退伍军人通过由联邦政府全资拥有和经营的全国性诊所和医院网络，通过一种只能被描述为社会主义的安排，能够获得全面的服务，而且往往是免费的。 类似的安排已经到位 土著美国人.
那些被遗漏的 剩下各种各样的，有限的安排 自行向私人保险公司寻求保险。 事实上，随着保险市场的改革和ACA的财政支持，今天大约 7美国人的百分比 可以私下购买保险 9百分比仍然没有保险。 另一个方案拼凑试图为这些个人提供明显有限的利益，包括通过 急诊室, 政府支持 私人社区卫生中心和数百家市，县，州和国立大学系统所拥有的诊所和医院。
ACA有什么改变吗？
当。。。的时候 ACA通过了2010支持者称赞它是为了使美国与其工业化的同行一致。 反对者被妖魔化 它说这是美国社会主义的最后一步。
两边都没有 正确的评估.
在美国体系中，特别是在扩大获得医疗保健方面，ACA是一个非常重要的但却是自然的延续， 增量的尝试和错误的调整，以回归到早期的1900。 在大多数情况下，ACA通过仅将一些（尽管是重要的）保险市场改革与额外的资金配对，将由各种私人和公共部分组成的系统永久化。
关于 医疗补助，它只是增加了更多，主要是联邦资金，以吸引更多的人加入该计划。 对于那些 自己购买保险它通过建立在线市场和以低收入人士的形式为低收入人士提供资金来促进购买保险 补贴和实付费用。 最重要的是，它启动了有意义的保险市场改革，旨在便利获得，包括提供保险的要求 不管先前存在的条件如何通过限制消费者可以根据性别和年龄收取多少费用，以及要求包括最低限度的服务等等。
然而，即使ACA得到全面执行，数百万美国人也将得不到保险 棘手的质量和成本问题 将基本保持不变。
未来是......不确定的
美国的医疗保健系统是一个复杂的汞合金。 随着时间的推移我们可以看到，随着时间的推移，不断变化的环境会随着时间的推移而随意调整，而没有太多的合理性或总体预见。
从概念上讲，人们可以很容易想象一个更简单的方法。 例如，美国可以采用类似于许多其他富裕工业化国家的单一付款人制度。 然而，实际上，国家权力有限，国家政府在提供医疗服务方面发挥适当作用的意识形态上的分歧以及既得利益集团的利益，使得持续进化的方法不是政治上不可能的，即使不是完全不可信的。
在这样一个制度下，利用美国医疗制度的缺点并将之归咎于另一方，成为一种政治上的迫切需要。 没有任何一个党派能独自改革这个制度，而不会冒着选民的愤怒。 事实上，关于美国应该建立什么样的医疗保健制度，甚至还没有深入的意识形态共识。
在这种情况下，双方都没有太多的合作动机去发起 有必要进行有意义的改革，以提高质量，获取和成。 因此，我们留下的制度过于昂贵，往往质量低劣，使得数百万美国人得不到适当的照顾。
关于作者
Simon Haeder，政治学助理教授， 西弗吉尼亚大学（West Virginia University）
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